- ได้รับสิทธิต่อเมื่อส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนการเจ็บป่วย
- ผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามบัตรรับาองสิทธิ ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย จนสิ้นสุดการรักษา
กรณีไม่เข้า ร.พ. ตามบัตร (เบิกได้เฉพาะกรณีฉุกเฉินและอุบัติเหตุเท่านั้น) (ป่วยฉุกเฉินและอุบัติเหตุเบิกได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง)
เข้า รพ. ของรัฐ
1. ผู้ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริง
2. ผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาพยายาลได้เท่าที่จ่ายจริงภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง
เข้า รพ. เอกชน
1. ผู้ป่วยนอก เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท แต่สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้เกินกว่า 1,000 บาทตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดไว้ได้แก่
1.1 การรับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือดเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาทต่อยูนิต
1.2 สารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยักชนิดทำจากมนุษย์เท่าที่จ่ายไม่เกิน 400 บาท/ราย
1.3 ค่าวัคซีน / เซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า
**Rabies Vaccine เฉพาะเข็มแรกเท่าท่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท
**Rabies antiserum ERIG เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาท
1.4 อัลตร้าซาวด์กรณีฉุกเฺฉินเฉียบพลันในช่องท้อง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
1.5 CT SCAN เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท, MRI SCAN เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาท ทั้งนี้ตามเกณฑ์ที่กำหนด
1.6 การขูดมดลูก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,500 บาท เฉพาะภาวะตกเลือดหลังจากการคลอดหรือการแท้งบุตร
1.7 ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท
1.8 อยู่ในห้องสังเกตุอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท
2. ผู้ป่วยใน ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 2,000 บาท, ค่าห้อง ค่าอาหาร ไม่เกิน 700 บาท และเบิกรายการอื่นได้ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด ได้แก่
2.1 ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาลกรณีที่รักษาอยู่ในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
2.2 มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ไม่เกิน 1 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท ผ่าตัดเกิน 1 ชั่วโมงแต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 16,000 บาท
2.3 ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 4,000 ต่อราย
2.4 ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ / เอ็กเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 1,000 บาท
2.5 ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาท ต่อราย
2.6 ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
2.7 ตรวจคลื่นสมอง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 350 บาทต่อหน่วย
2.8 ตรวจ Ultrasound เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
2.9 ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอ็กเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
2.10 ค่าส่องกล้อง ยกเว้น Proctoscopy เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
2.11 ค่าตรวจ Intravenous Pyelography, IVP เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
2.12 CT SCAN เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI SCAN เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาท ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
กรณีทันตกรรม
ได้รับสิทธิค่าบริการทางการแพทย์ กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าฟันคุด เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาทต่อครั้งและไม่เกิน 600 บาทต่อปี
กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน
1. 1-5 ซี่เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,300 บาท
2. มากกว่า 5 ซี่เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาท ทั้งนี้ ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม
กรณ๊ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก
1. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,400 บาท
2. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,400 บาท ทั้งนี้ ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม
2. กรณีคลอดบุตร
2.1 ได้รับสิทธิต่อเมื่อได้ส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 7 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนรับบริการทางการแพทย์
2.2 ค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 13,000 บาทต่อครั้ง
2.3 เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรเหมาจ่ายอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยเป้นเวลา 90 วัน
3. กรณีทุพลภาพ
3.1 ได้รับสิทธิต่อเมื่อส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือนภายใน 15 เดือนก่อนทุพพลภาพ เข้าโรงพยาบาลตามที่เลือกไม่เสียค่าใช้จ่าย
กรณีไม่เข้า รพ. ตามที่เลือก
รพ.รัฐ ผู้ป่วยนอก จ่ายให้เท่าที่จ่ายจริงตามจำป็น
ผู้ป่วยใน จ่ายให้ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไข
รพ.เอกชน ผู้ป่วยนอก จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,000 บาท/เดือน
ผู้ป่วยใน จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท/เดือน
3.2 ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ 50 ของค่าจ้างเป็นรายเดือน ตลอดชีวิต มีค่ารถพยาบาลหรือค่าหาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพเหมาจ่าย 500 บาท
4. กรณีเสียชีวิตจากการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
4.1 ได้รับสิทธิต่อเมื่อส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 1 เดือนภายในระยะเวลา 6 เดือนก่อนถึงแก่ความตาย
4.2 ค่าทำศพ 40,000 บาท
เงินสงเคราะห์การตาย
1. ส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 3 ปีขึ้นไปแต่ไม่ถึง 10 ปี จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 1 เดือนครึ่ง
2. ส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไปจะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 5 เดือน
5. กรณีสงเคราะห์บุตร
5.1 ได้รับสิทธิต่อเมื่อได้ส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือนภายในระยะเวลา 36 เดือน เงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 400 บาท
5.2 สามารถเบิกได้คราวละไม่เกิน 2 คนและต้องเป็นบุตรโดยชอบธรรมด้วยกฏหมายเท่านั้น (สามีและภรรยาเบิกรวมกันได้ไม่เกิน 4 คน คนละ 2 คน)
5.3 บุตรที่จะนำมาขอค่าสงเคราะห์บุตรต้องมีอายุ 0-6 ปี บริบูรณ์
6. กรณีชราภาพ
กรณีเงินบำนาญชราภาพ
ส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 180 เดือนไม่ว่าระยะเวลา 180 เดือนจะติดต่อกันหรือไม่ก็ตาม และต้องมีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
1. กรณีจ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือนให้ได้รับเงินบำนาญชราภาพในอัตราร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย
2. กรณีจ่ายเงินสมทบเกินกว่า 180 เดือนให้ปรับเพิ่มอัตราบำนาญชราภาพตามข้อ 1 ขึ้นอีกในอัตราร้อยละ 1.5 ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบทุก 12 เดือน
3. กรณีผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตายใน 60 เดือนให้มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพเท่ากับ 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพที่ได้รับเป็นรายเดือน
กรณีเงินบำเหน็จชราภาพ
ส่งเงินสมทบมาไม่ครบ 180 เดือน และมีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลงหรือเป็นผู้ทุพพลภาพหรือถึงแก่ความตาย
1. กรณีจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่ายสมทบกรณีชราภาพ
2. กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไปแต่ไม่ถึง 180 เดือน ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ
7. กรณีว่างง่าน
ได้รับสิทธิเมื่อส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือนภายใน 15 เดือน ก่อนการว่างงาน
1. ถูกเลิกจ้าง ได้รับเงินทนแทนในระหว่างการว่างงานร้อยละ 50 ของค่าจ้างครั้งละไม่เกิน 180 วัน
2. ลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้างที่มีกำหนดระยะเวลาการจ้างที่แน่นอนได้รับเงินทนแทนในระหว่างการว่างงานร้อยละ 30 ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน
เงื่อนไขการเกิดสิทธิ เมื่อถูกเลิกจ้างหรือลาออก
ก. ต้องขึ้นทะเบียนหางานที่สำนักงานจัดหางานภายใน 30 วันหลังจากถูกเลิกจ้างหรือลาออก
ข. ต้องไปรายงานตัวต่อเจ้าหน้าที่สำนักงานจัดหางาน 1 ครั้งต่อเดือน
ค. ผู้ว่างงานต้องไม่ถูกเลิกจ้างเนื่องจากกรณี
1. ทุจริตต่อหน้าที่
2. กระทำผิดอาญาโดยเจตนาต่อนายจ้าง
3. จงใจทำให้นายจ้างได้รับความเสียหาย
4. ฝ่าฝืนข้อบังคับหรือระเบียบเกี่ยวกับการทำงานในกรณีเจตนาร้ายแรง
5. ละทิ้งหน้าที่เป็นเวลา 7 วันทำงานติดต่อกันโดยไม่มีเหตุกันสมควร
6. ประมาทเลินเล่อเป็นเหตุให้นายจ้างได้รับความเสียหายอย่างร้ายแรง
7. ได้รับโทษจำคุกตามคำพิพากษาถึงที่สุดเว้นแต่โทษสำหรับความผิดลหุโทษ
ง. ต้องมิใช่ผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น